Riparazione dell'ernia ombelicale negli adulti

L'ernia ombelicale è una tumefazione morbida all'ombelico che compare o cresce a causa di un punto debole nella parete muscolare. Questa guida è rivolta agli adulti che ne hanno notata una e vogliono capire se debba essere riparata, in cosa consiste l'intervento e cosa aspettarsi dopo.

Cos'è un'ernia ombelicale?

La parete addominale è composta da diversi strati: pelle, grasso, una lamina di tessuto fibroso resistente (fascia) e muscolo, e una sottile membrana di rivestimento chiamata peritoneo. La fascia mediana corre dall'estremità inferiore dello sterno fino all'osso pubico. Nel punto in cui passava il cordone ombelicale alla nascita, la fascia è naturalmente un po' più sottile. In alcuni adulti la fascia cede proprio in quel punto, lasciando una piccola apertura attraverso la quale grasso (e a volte un'ansa intestinale) può sporgere verso l'esterno, creando una protuberanza morbida sotto la pelle dell'ombelico.

Le ernie ombelicali sono comuni negli adulti. Molte persone ne hanno una a un certo punto della vita, e molte non sviluppano sintomi né necessitano di trattamento.

Le ernie ombelicali non vanno confuse con la separazione dei muscoli retti lungo la linea mediana (chiamata diastasi dei retti), che può sembrare simile ma non contiene tessuto erniato. Sono anche distinte dalle ernie epigastriche, che si trovano più in alto sulla linea mediana sopra l'ombelico. Un esame clinico di solito le distingue; talvolta è utile un'ecografia.

Quali sono le cause?

La maggior parte delle ernie ombelicali nell'adulto compare gradualmente, spesso dopo un periodo di aumento della pressione intra-addominale. I principali fattori sono:

• Gravidanza e parto. Lo stiramento della parete addominale durante la gravidanza è il singolo fattore più comune nelle donne, e le ernie spesso compaiono o si ingrandiscono dopo gravidanze multiple.
• Obesità. Un BMI costantemente sopra 30 aumenta il carico sulla parete addominale e indebolisce la fascia all'altezza dell'ombelico.
• Tosse cronica, stipsi o sollevamento di pesi. Lo sforzo persistente allarga progressivamente qualsiasi punto debole preesistente.
• Malattia del fegato con ascite. Il liquido libero in addome esercita una pressione continua sulla parete addominale ed è una causa comune di ernie ombelicali più grandi.
• Precedente chirurgia addominale. Interventi eseguiti attraverso o vicino all'ombelico possono lasciare un piccolo punto debole.
• Debolezza del tessuto connettivo. Un piccolo numero di pazienti ha una predisposizione familiare a ernie di vario tipo, spesso in più componenti della famiglia.

Sintomi

La maggior parte delle ernie ombelicali viene notata come una protuberanza morbida, a volte indolore, all'altezza dell'ombelico. Spesso si ingrandisce in piedi, durante la tosse o sotto sforzo, e si riduce o scompare in posizione sdraiata. La capacità di "rientrare" in addome è rassicurante.

Sintomi comuni nella vita quotidiana includono:

• Una tumefazione visibile o palpabile all'ombelico.
• Fastidio o sensazione di trazione, soprattutto dopo i pasti, l'esercizio fisico o una lunga giornata in piedi.
• Un dolore acuto e transitorio se il contenuto dell'ernia viene momentaneamente pinzato.
• Segni di pressione dai vestiti, o pelle assottigliata e lucida sopra un'ernia molto grande presente da anni.

Quando richiedere una valutazione urgente

I seguenti segni suggeriscono che l'ernia possa essere incarcerata o strangolata e richiedono attenzione medica in giornata o accesso al pronto soccorso:

• Una tumefazione che è improvvisamente diventata dura, dolorosa e dolente al tatto.
• Una tumefazione dolente che non si riesce più a spingere all'interno come prima.
• Nausea, vomito o incapacità di emettere gas o feci, soprattutto se accompagnati da dolore addominale.
• La pelle sopra la tumefazione che diventa rossa, scura o insolitamente calda.

Sono eventi rari ma seri. Riparare un'ernia strangolata è un intervento ben più impegnativo di un intervento programmato, e i risultati sono migliori quando i pazienti vengono visti precocemente.

Quando è necessario l'intervento?

Due situazioni richiedono la riparazione senza troppi dubbi. La prima è quando l'ernia produce sintomi reali, come dolore, limitazione delle attività o interferenza con l'abbigliamento. La seconda è quando esiste un rischio significativo di complicanze.

Ernie ombelicali piccole, morbide e indolori in pazienti per il resto in buona salute possono spesso essere monitorate. Ma una volta che l'ernia diventa sintomatica, o si ingrandisce rapidamente, la riparazione è generalmente l'opzione più sicura nel lungo periodo rispetto all'attesa di un'emergenza. La riparazione d'emergenza ha un tasso di complicanze e tempi di recupero maggiori di un intervento programmato.

Le decisioni sono più sfumate in particolari gruppi di pazienti:

• Pazienti con malattia epatica e ascite significative. L'intervento viene spesso rimandato fino al controllo del liquido, perché operare in presenza di ascite non controllata aumenta il rischio di complicanze della ferita e di recidiva.
• Donne che pianificano ulteriori gravidanze. L'intervento è spesso meglio programmato a famiglia completata, poiché la gravidanza può stirare la riparazione e far recidivare l'ernia.
• Pazienti con BMI elevato. La perdita di peso prima dell'intervento (anche modesta) riduce in modo misurabile il rischio di recidiva e di complicanze della ferita.

Come si svolge l'intervento

La riparazione dell'ernia ombelicale è uno degli interventi più eseguiti in chirurgia generale. È quasi sempre un intervento in day-case e dura tra i 30 minuti e un'ora per un caso non complicato. Per ernie recidive o più grandi può richiedere più tempo.

La maggior parte delle riparazioni viene eseguita in anestesia generale. Per piccoli difetti primari in pazienti che preferiscono evitare l'anestesia generale, è talvolta possibile una riparazione in anestesia locale (con o senza sedazione).

Esistono due principali approcci chirurgici:

• La riparazione open utilizza una piccola incisione nella piega dell'ombelico. Il contenuto viene riportato dentro, il difetto della fascia viene chiuso con suture robuste e (per tutte le ernie tranne le più piccole) si posiziona un lembo di rete sintetica sotto la fascia per rinforzare la riparazione. Senza rete, i tassi di recidiva sono elevati per qualsiasi ernia più grande di circa un centimetro, ecco perché le attuali linee guida della European Hernia Society raccomandano la rete per quasi tutte le ernie ombelicali nell'adulto.
• La riparazione laparoscopica (mini-invasiva) utilizza tre piccoli accessi posti lontano dall'ombelico. Il difetto viene riparato dall'interno dell'addome e si fissa un lembo di rete al di sotto. La riparazione laparoscopica può essere usata per ernie recidive e per pazienti che hanno diversi piccoli difetti lungo la linea mediana contemporaneamente.

La scelta tra open e laparoscopica dipende dalle dimensioni del difetto, dal suo contenuto, dalla tua storia chirurgica e dalle tue preferenze. Entrambe danno buoni risultati in mani esperte.

Recupero e cosa aspettarsi

La maggior parte dei pazienti torna a casa lo stesso giorno. Il dolore è moderato nei primi due o tre giorni ed è ben controllato con analgesici semplici (paracetamolo con un breve ciclo di ibuprofene, occasionalmente un antidolorifico più forte nelle prime 24-48 ore).

Indicazioni pratiche per le prime settimane:

• Sollevare pesi: evita di sollevare qualcosa di più pesante di un bollitore per due settimane; riprendi gradualmente i pesi normali in quattro-sei settimane.
• Guida: di solito sicura dopo una-due settimane, una volta in grado di eseguire una frenata d'emergenza senza esitazione. Verifica anche con la tua assicurazione auto.
• Lavoro: il lavoro d'ufficio si può solitamente riprendere entro tre-sette giorni. Il lavoro fisico richiede solitamente da due a quattro settimane di stop.
• Attività fisica: camminare è incoraggiato dal primo giorno; esercizio aerobico leggero dopo due settimane; allenamento di resistenza e lavoro sul core dopo quattro-sei settimane.
• Doccia dopo 48 ore; bagno e nuoto dopo la completa guarigione della ferita a circa due-tre settimane.
• Vita sessuale può essere ripresa appena risulta confortevole, di solito entro una-due settimane.

C'è una ecchimosi attorno alla ferita per un paio di settimane, e una "cresta" dura dove si trova la rete è normale: entrambe si risolvono in sei-otto settimane. L'ombelico appare spesso leggermente diverso dopo l'intervento, soprattutto dopo la riparazione di un'ernia più grande. Un certo intorpidimento attorno alla cicatrice è normale e tende a migliorare nei mesi successivi.

Risultati

I tassi di recidiva dopo la riparazione con rete di una tipica ernia ombelicale dell'adulto sono intorno al 5% a cinque anni. Senza rete, i tassi di recidiva per ernie più grandi di circa due cm sono sostanzialmente più alti. Le altre misure (guarigione della ferita, ripresa del lavoro, soddisfazione del paziente) sono uniformemente elevate nelle casistiche moderne.

Rischi

I rischi di una riparazione di ernia ombelicale non complicata sono bassi ma non nulli:

• Recidiva: circa 5% con riparazione con rete, sostanzialmente più alta senza, o in pazienti con BMI elevato e fumatori.
• Infezione della ferita: poco comune, più frequente in pazienti con diabete o nei fumatori.
• Sieroma (raccolta di liquido sotto la pelle): di solito si risolve da solo; occasionalmente richiede drenaggio.
• Fastidio o intorpidimento attorno alla cicatrice, di solito lievi e limitati nel tempo.
• Cambiamento estetico dell'aspetto dell'ombelico, in particolare dopo la riparazione di ernie più grandi.
• Complicanze legate alla rete: infezione, dolore cronico o, molto raramente, erosione. Insieme interessano ben meno dell'1% dei pazienti.
• Rischi chirurgici standard: sanguinamento, rischi anestesiologici, trombosi venosa profonda.
• Conversione di un intervento laparoscopico in open: non comune, ma indicata se rende l'intervento più sicuro.

Quando richiedere una consulenza

Se hai una tumefazione all'ombelico che fa male, è cresciuta nel tempo, o è stata talvolta dura, dolente o impossibile da rimettere dentro, dovresti farti vedere. Porta con te l'elenco dei farmaci, peso e altezza, ed eventuali esami radiologici già eseguiti. La maggior parte delle ernie ombelicali può essere riparata in modo definitivo in un singolo intervento in day-case.

Domande frequenti

Un'ernia ombelicale peggiora se la lascio così?

La maggior parte si ingrandisce gradualmente nel corso degli anni, soprattutto con aumento di peso, gravidanza o sollevamento di pesi. Le ernie più grandi sono tecnicamente più difficili da riparare e hanno tassi di recidiva maggiori rispetto a quelle piccole, due motivi per considerare la riparazione prima che dopo, una volta comparsi i sintomi.

Posso fare sport con un'ernia ombelicale?

In genere sì. L'attività fisica non causa l'ernia, e continuare ad allenarsi non la fa ingrandire più velocemente delle normali attività quotidiane. Tuttavia, il sollevamento di pesi e l'attività ad alto impatto possono causare fastidio o contribuire a far crescere l'ernia. Gli esercizi per il core (sit-up, varianti del plank) talvolta innescano i sintomi.

Avrò una cicatrice?

Sì. Per ernie piccole, può essere nascosta nelle pieghe naturali dell'ombelico e si nota poco dopo qualche mese. Per ernie più grandi, sarà visibile sopra l'ombelico. La riparazione laparoscopica lascia tre piccole cicatrici lontane dall'ombelico.

La rete è sicura?

Le reti sintetiche moderne sono state utilizzate in milioni di riparazioni di ernie e hanno un solido profilo di sicurezza. Il rischio di complicanze legate alla rete (infezione, fastidio cronico) è basso e ben studiato. Il beneficio (un tasso di recidiva molto più basso) supera quasi sempre il rischio nelle ernie ombelicali dell'adulto più grandi di circa 1,5 cm.

Posso ancora avere figli dopo la riparazione dell'ernia ombelicale?

Sì. La gravidanza dopo una riparazione con rete è sicura sia per la madre che per il bambino. Tuttavia, lo stiramento della parete addominale durante la gravidanza aumenta la probabilità che la riparazione ceda e l'ernia recidivi, quindi si consiglia spesso alle donne che pianificano altre gravidanze di rimandare l'intervento a famiglia completata.

E se ho altre tumefazioni sulla linea mediana?

Puoi avere più di un'ernia contemporaneamente. Per esempio, una piccola ernia ombelicale e una piccola ernia appena sopra l'ombelico (un'ernia epigastrica) sono una combinazione comune. Di solito si possono riparare insieme in un unico intervento. Il chirurgo ti esaminerà attentamente e ti spiegherà cosa trova.

Quando posso volare dopo l'intervento?

I voli brevi sono di solito sicuri dopo due settimane. I voli a lungo raggio è meglio rimandarli di almeno tre settimane, principalmente per il maggior rischio di trombosi alle gambe dopo qualsiasi intervento. Movimentare bagagli e sollevare pesi è sconsigliato fino a sei settimane.

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Le consulenze sono disponibili presso New Victoria Hospital (Kingston), Dottore London (Holborn), St Anthony's Hospital (Sutton) e Shirley Oaks Hospital (Croydon). Porta con te eventuali esami radiologici recenti, referti endoscopici e l'elenco dei farmaci che assumi.