Riparazione dell'ernia paraesofagea

L'ernia paraesofagea è il tipo meno comune (e spesso più serio) di ernia iatale. Questa guida spiega cos'è, come si differenzia dall'ernia da scivolamento più conosciuta, quando va riparata e cosa aspettarsi dall'intervento chirurgico.

Cos'è un'ernia paraesofagea?

Il diaframma è il largo strato muscolare che separa il torace dall'addome. L'esofago passa attraverso una piccola apertura del diaframma, chiamata iato, prima di unirsi allo stomaco subito sotto. In un'ernia iatale, una parte dello stomaco risale attraverso questa apertura nel torace.

La maggior parte dei pazienti conosce la forma più comune, l'ernia iatale da scivolamento, in cui la giunzione tra esofago e stomaco scivola nel torace e poi torna in addome con la respirazione e la postura. È il tipo più frequentemente associato alla malattia da reflusso e può essere gestita con farmaci, modifiche dello stile di vita o chirurgia.

L'ernia paraesofagea è diversa e meno comune. Qui non è la giunzione esofago-gastrica a erniarsi. È invece la parte superiore dello stomaco (il fondo gastrico) che risale a lato dell'esofago attraverso un'apertura allargata nel diaframma. Quando l'ernia si ingrandisce, una porzione maggiore dello stomaco (e, nei casi più avanzati, altri organi come il colon o la milza) può migrare nel torace.

I quattro tipi di ernia iatale

I chirurghi le classificano su base anatomica:

• Tipo I: ernia da scivolamento (la forma più comune).
• Tipo II: vera ernia paraesofagea: la giunzione esofago-gastrica resta sotto il diaframma, solo il fondo gastrico risale (rara).
• Tipo III: ernia mista: sia la giunzione sia una porzione di stomaco risalgono (la forma paraesofagea più comune).
• Tipo IV: altri organi (colon, milza, pancreas o omento) migrano nel torace insieme allo stomaco.

Nel complesso, le ernie paraesofagee (Tipo II–IV) rappresentano circa il 5–15% di tutte le ernie iatali.

Quali sono le cause?

La maggior parte delle ernie paraesofagee compare gradualmente, nel corso degli anni, in pazienti nella seconda metà della vita. Vari fattori contribuiscono:

• Età — la maggior parte dei pazienti ha più di 60 anni quando l'ernia diventa significativa.
• Aumento persistente della pressione intra-addominale: obesità, tosse cronica, sollevamento di pesi, stipsi prolungata.
• Debolezza del tessuto connettivo a livello dello iato diaframmatico.
• Precedente intervento antireflusso o chirurgia addominale superiore.
• Predisposizione individuale, incluse deformità della colonna vertebrale.

Sintomi — a cosa fare attenzione

Le ernie paraesofagee producono spesso un quadro di sintomi diverso da quello di una tipica ernia iatale da scivolamento. Il bruciore di stomaco può essere assente o lieve. I pazienti più comunemente descrivono:

• Senso di pienezza o pressione toracica dopo i pasti, talora confuso con un sintomo cardiaco.
• Difficoltà a deglutire, o sensazione di cibo che si ferma brevemente dopo i pasti.
• Dolore toracico ricorrente o dispnea da sforzo — lo stomaco in torace può comprimere i polmoni.
• Incapacità di restare sdraiati a causa del reflusso significativo del contenuto gastrico.
• Anemia sideropenica inspiegabile, dovuta a sanguinamento lento dalla mucosa gastrica stirata e congesta.
• Episodi di vomito di cibo non digerito, anche a distanza dai pasti.

In un piccolo numero di pazienti, lo stomaco erniato può torcersi su sé stesso — condizione nota come volvolo gastrico. È un'emergenza chirurgica potenzialmente letale. Si manifesta con dolore toracico o addominale superiore severo, conati di vomito senza riuscire a vomitare, e impossibilità di deglutire anche la saliva. Richiede valutazione ospedaliera immediata.

Quando è indicato l'intervento?

La decisione è individuale e dipende da tre fattori: dimensione dell'ernia, sintomi che provoca e stato di salute generale del paziente.

L'intervento è fortemente raccomandato se l'ernia paraesofagea ha provocato una complicanza come sanguinamento, ostruzione o volvolo, oppure se compromette in modo significativo l'alimentazione o il sonno. Le ernie più grandi e sintomatiche è meglio operarle in elezione, prima che una complicanza imponga un intervento d'emergenza. Le ernie asintomatiche o poco sintomatiche in pazienti anziani o fragili possono essere monitorate in sicurezza.

Le linee guida internazionali si sono spostate dall'operare ogni ernia paraesofagea per la sua sola presenza. La decisione viene presa insieme al paziente dopo una valutazione attenta di benefici, rischi e situazione personale.

Come si svolge l'intervento

La riparazione viene quasi sempre eseguita per via laparoscopica (mini-invasiva), attraverso quattro o cinque piccoli accessi nell'addome superiore. La chirurgia aperta è raramente necessaria nella pratica moderna.

L'intervento prevede tre passaggi fondamentali:

• Riduzione del sacco erniario e del suo contenuto. Il sacco erniario viene attentamente scollato da polmone, cuore e grandi vasi del torace — la parte tecnicamente più impegnativa dell'intervento. Lo stomaco (e gli eventuali altri organi nel torace) viene delicatamente riportato in addome.
• Chiusura dello iato. L'apertura allargata del diaframma viene chiusa con suture robuste. Per i difetti più grandi, la riparazione può essere rinforzata con un piccolo lembo di rete (biologica o sintetica riassorbibile) per ridurre il rischio di recidiva.
• Procedura antireflusso. Si aggiunge una fundoplicatio (avvolgimento parziale o totale del fondo gastrico attorno alla parte inferiore dell'esofago). Serve a due scopi: ridurre il reflusso post-operatorio e ancorare lo stomaco sotto il diaframma in modo che non possa risalire.

L'intervento dura tipicamente tra le due e le tre ore in anestesia generale. La maggior parte dei pazienti resta in ospedale una o due notti. Più grande è l'ernia, più lungo sarà l'intervento (e il recupero).

Recupero e cosa aspettarsi

Nelle prime quattro settimane la dieta è limitata ai cibi morbidi. Si consiglia di mangiare lentamente, masticare bene ed evitare pane, carne secca e verdure fibrose. Le bevande gassate vanno evitate nel primo mese. Il cibo normale viene reintrodotto gradualmente in quattro-sei settimane.

La maggior parte dei pazienti torna al lavoro d'ufficio entro due settimane e al lavoro fisico, o all'attività sportiva intensa, entro quattro-sei settimane.

Alcuni sintomi iniziali sono attesi e si risolvono da soli:

• Difficoltà ad espellere l'aria, con senso di gas intrappolato.
• Sensazione di sazietà dopo pochi bocconi.
• Incapacità di vomitare nelle prime settimane.

Questi sintomi si riducono progressivamente nelle prime settimane, man mano che si attenua l'edema a livello dello iato e la nuova anatomia si stabilizza.

Risultati

Circa l'85-90% dei pazienti ha un controllo dei sintomi buono o eccellente a cinque-dieci anni da una riparazione elettiva ben eseguita dell'ernia paraesofagea. La maggior parte dei pazienti con una piccola recidiva al controllo radiologico non se ne rende conto e non necessita di re-intervento.

Rischi

Come ogni intervento maggiore, la riparazione dell'ernia paraesofagea comporta rischi. I principali sono:

• Recidiva dell'ernia (il problema a lungo termine più comune), in circa il 10-15% dei pazienti a dieci anni. La maggior parte sono piccole e non richiedono re-intervento.
• Disfagia nelle prime settimane, generalmente temporanea.
• Gonfiore o eccesso di aria (sindrome gas-bloat), più comune dopo wrap totale e generalmente si risolve in mesi.
• Flatulenza o diarrea nelle prime settimane.
• Danno a strutture adiacenti (milza, fegato, esofago o nervi vaghi), raro in mani esperte.
• Rischi chirurgici standard: sanguinamento, infezione della ferita, trombosi venosa profonda, infezione polmonare.
• La mortalità è molto bassa per la chirurgia elettiva, dell'ordine dello 0,5% o meno, dipendente principalmente dalle condizioni generali del paziente e dall'urgenza dell'intervento.

Quando richiedere una consulenza

Se ti è stata diagnosticata un'ernia paraesofagea, o se hai uno dei sintomi sopra descritti e vuoi capire se la tua ernia è del tipo che necessita di riparazione, una consulenza è il passo giusto. Porta con te eventuali gastroscopie recenti, esami con bario o TAC — risparmiano tempo ed evitano di duplicare gli esami.

Domande frequenti

Come viene diagnosticata un'ernia paraesofagea?

La maggior parte vengono rilevate per la prima volta in una gastroscopia o in una TAC del torace e addome eseguita per altri motivi. Talvolta si aggiunge un esame con bario per mostrare il movimento dello stomaco in modo dinamico. Prima dell'intervento si organizzano di solito una manometria esofagea e una pH-metria 24 ore per pianificare il tipo più appropriato di procedura antireflusso.

Un'ernia paraesofagea è pericolosa?

La maggior parte delle ernie paraesofagee non è immediatamente pericolosa per la vita, ma può causare sintomi fastidiosi e tende a ingrandirsi lentamente nel tempo. La complicanza grave (volvolo gastrico) è rara ma rappresenta una vera emergenza chirurgica. Per questo le ernie sintomatiche vengono generalmente riparate prima che si sviluppi una complicanza.

Può essere trattata senza chirurgia?

I sintomi legati all'acidità possono spesso essere controllati con inibitori della pompa protonica, e la perdita di peso o un miglior controllo di una tosse cronica possono ridurre la pressione quotidiana sul diaframma. Ma i farmaci e le modifiche dello stile di vita non cambiano l'anatomia. Se l'ernia provoca pressione toracica, difficoltà di deglutizione o sanguinamento, la chirurgia è l'unico trattamento definitivo.

Quanto dura l'intervento?

Tipicamente entro le tre ore in anestesia generale per un caso non complicato. Ernie più grandi o recidive possono richiedere più tempo.

Quando posso guidare dopo l'intervento?

Di solito dopo due settimane, una volta che si è in grado di eseguire una frenata d'emergenza senza esitazione. Verifica anche con la tua assicurazione auto.

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